แบบหน งส อมอบฉ นทะ (แบบ ข.) Proxy Form (Form B) อากรแสตมป 20 บาท เข ยนท... Issued at ว นท...เด อน...พ.ศ... Date Month Year (1) ข าพเจ า...ส ญชาต... I/ We Nationality อย บ านเลขท...ถนน...ต าบล/แขวง... Residing at No. Road Subdistrict อ าเภอ/เขต...จ งหว ด...รห สไปรษณ ย... District Province Postal Code (2) เป นผ ถ อห นของบร ษ ท โมเดอร นฟอร มกร ป จ าก ด (มหาชน) As a shareholder of Modernform Group Public Company Limited โดยถ อห นสาม ญจ านวนท งส นรวม...ห น และออกเส ยงลงคะแนนได เท าก บ...เส ยง holding a total number of ordinary share shares in total which are entitled to cast votes (3) ขอมอบฉ นทะให I / We hereby appoint 1. นาย/นาง/นางสาว...อาย...ป Mr./Mrs./Ms. Age อย บ านเลขท...ถนน...ต าบล/แขวง... Address Road Kwang อ าเภอ/เขต...จ งหว ด... รห สไปรษณ ย... หร อ Khet Province Postal code Or 2. นายส ชาต ธรรมาพ ท กษ ก ล ประธานกรรมการตรวจสอบ อาย 65 ป Mr.Suchart Thammapitagkul Audit Committee Director Age years อย บ านเลขท 230/57 ซอยเซนต หล ยส 3 ถนนจ นท แขวงท งว ดดอน เขตสาทร กร งเทพมหานคร 10120 หร อ 230/57 Soi St.Louis 3, Kwang Toongwatdon, Khet Sathorn, Bangkok 10120 Or 3. นายศ ภฤกษ ม ลล กะมาลย กรรมการตรวจสอบ อาย 63 ป Mr. Supparerk Mallikamarl Audit Committee Director Age years อย บ านเลขท 59/1 ซอยอรรคพ ฒน แขวงคลองต นเหน อ เขตว ฒนา กร งเทพมหานคร 10110 59/1 Soi Akapat, Kwang Klongton Nua, Khet Watana, Bangkok 10110 4. นายก ตต ช ย ล ทธ โสภณก ล กรรมการตรวจสอบ อาย 65 ป Mr. Kittichai Lattisophonkul Audit Committee Director Age years อย บ านเลขท 42/500 ซอยน ม ตใหม 40 แขวงคลองสามวาตะว นออก เขตคลองสามวา กร งเทพมหานคร 10510 42/500 Soi Nimitmai40, Kwang Sam Wa Tawan-ok, Khet Kwang Sam Wa, Bangkok 10510 คนหน งคนใดเพ ยงคนเด ยวเป นผ แทนของข าพเจ าเพ อเข าประช มและออกเส ยงลงคะแนนแทนข าพเจ าในการประช มใหญ สาม ญผ ถ อห น Any one person as my/our proxy to attend and vote at the Annual Ordinary General Shareholders Meeting No 1/2014 to be 1 / 6
คร งท 1/2557 ในว นศ กร ท 18 เมษายน 2557 เวลา 10.00 น. ณ ห องประช มของบร ษ ท ช น 25 อาคารโมเดอร นฟอร มทาวเวอร held on Friday April 18, 2014 at 10.00 hours at the Conference Room of the Head office on the 25th floor, Modernform Tower เลขท 699 ถนนศร นคร นทร แขวงสวนหลวง เขตสวนหลวง กร งเทพมหานคร หร อท จะพ งเล อนไปในว น เวลา และสถานท อ นด วย located at No.699 Srinakaridr Rd, Suanluang, Bangkok or at any adjournment thereof to any other date time and venue. ท งน กรรมการอ สระท กท านไม ม ส วนได เส ยในวาระท เสนอในการประช มใหญ สาม ญผ ถ อห นในคร งน แต อย างใด All independent directors do not have any stake in the agenda proposed in this ordinary shareholders meeting. (4) ข าพเจ าขอมอบฉ นทะให ผ ร บมอบฉ นทะออกเส ยงลงคะแนนแทนข าพเจ าในการประช มคร งน ด งน I / We authorise my / our proxy to cast the votes on my / our behalf as the above meeting in the following วาระท 1 : เร องท ประธานแจ งต อท ประช ม Agenda 1 : Chairman s note to the meeting วาระท พ จารณาร บรองรายงานการประช มใหญ สาม ญผ ถ อห น คร งท 1/2556 Agenda 2 : To review and approve the minutes of the Annual Ordinary General Shareholders Meeting No.1/2013 วาระท ร บทราบรายงานผลการด าเน นงานของบร ษ ทในรอบป 2556 และรายงานประจ าป ของคณะกรรมการ Agenda 3 : Report on the Company s performance for the fiscal year 2013 and the company s Annual Report เห นด วย...เส ยง ไม เห นด วย...เส ยง งดออกเส ยง.เส ยง วาระท 4 : พ จารณาอน ม ต ร บรองงบการเง นประจ าป 2556 ส นส ด ณ ว นท 31 ธ นวาคม 2556 ท ผ านการตรวจสอบ และร บรองจากผ สอบบ ญช ของบร ษ ท Agenda 4 : To review and approve the audited Financial Statements for the year ended December 31, 2013 which has been audited by the Company s auditor. เห นด วย...เส ยง ไม เห นด วย...เส ยง งดออกเส ยง.เส ยง 2 / 6
วาระท 5 : พ จารณาอน ม ต การจ ดสรรก าไร และการจ ายเง นป นผลจากการด าเน นงานในรอบป 2556 Agenda 5 : To consider and approve the appropriation of Company s earning and the annual dividend payment for the fiscal year 2013 เห นด วย...เส ยง ไม เห นด วย...เส ยง งดออกเส ยง..เส ยง วาระท 6 : พ จารณาเล อกต งกรรมการแทนกรรมการท ออกตามวาระ Agenda 6 : Election of Directors to replace those retired by rotation. การเล อกต งกรรมการ Election of Directors เห นด วยก บการเล อกต งกรรมการท งช ด...เส ยง Approve for the election and appointment of the whole set of Directors..votes เห นด วยก บการเล อกต งกรรมการบางราย Approve for the election and appointment of certain Directors as follows: 1. ช อกรรมการ นายโยธ น เน องจ านงค Name of the Director Mr.Yothin Nerngchamnong 2. ช อกรรมการ นายสมศ กด วาร การ Name of the Director Mr.Somsak Varikarn 3. ช อกรรมการ นายพ ฒนะ อ ษณาจ ตต Name of the Director Mr.Patana Usanachitt 4. ช อกรรมการ นายส ชาต ธรรมาพ ท กษ ก ล Name of the Director Mr.Suchart Thammapitagkul 3 / 6
วาระท : พ จารณาก าหนดค าตอบแทนกรรมการประจ าป 2557 Agenda 7 : To consider and to determine the Director s remuneration for the year 2014 เห นด วยก บอ ตราค าตอบแทนกรรมการและกรรมการตรวจสอบ ป 2557...เส ยง Approve remuneration for Directors and Audit Committee Directors for the year 2014 votes ไม เห นด วย...เส ยง งดออกเส ยง...เส ยง Disapprove votes Abstain votes วาระท พ จารณาแต งต งผ สอบบ ญช ของบร ษ ทประจ าป 2557 และก าหนดค าตอบแทน Agenda 8 : Appointment of the Company s Auditor for year 2014 and to determine the remuneration วาระท 9 : เร องอ น ๆ (ถ าม ) Agenda 9 : Other matters ( if any ) เห นด วย...เส ยง ไม เห นด วย...เส ยง งดออกเส ยง..เส ยง เห นด วย...เส ยง ไม เห นด วย...เส ยง งดออกเส ยง..เส ยง (5) การลงคะแนนเส ยงของผ ร บมอบฉ นทะในวาระใดท ไม เป นไปตามท ระบ ไว ในหน งส อมอบฉ นทะน ให ถ อว าการลงคะแนนเส ยงน น The voting by the proxy in any agenda inconsistent to the instructions stipulated herein is deemed improper and ไม ถ กต องและไม ใช เป นการลงคะแนนเส ยงของข าพเจ าในฐานะผ ถ อห น does not represent my voting as a shareholder (6) ในกรณ ท ข าพเจ าไม ได ระบ ความประสงค ในการออกเส ยงลงคะแนนในวาระใดไว หร อระบ ไว ไม ช ดเจน หร อในกรณ ท ท ประช มม In case I / We have not specified my / our voting intention in any agenda or not clearly specified or in case the meeting การพ จารณาหร อลงมต ในเร องใดนอกเหน อจากเร องท ระบ ไว ข างต น รวมถ งกรณ ท ม การแก ไขเปล ยนแปลงหร อเพ มเต มข อเท จจร ง considers or passes resolutions in any matters other than those specified above, including in case there is any amendment ประการใด ให ผ ร บมอบฉ นทะม ส ทธ พ จารณาและลงมต แทนข าพเจ าได ท กประการตามท เห นสมควร of any fact, the proxy shall have the right to consider and vote on my/our behalf as he / she may deem appropriate in all respects. ก จการใดท ผ ร บมอบฉ นทะได กระท าไปในการประช มน น ให ถ อเสม อนว าข าพเจ าได กระท าเองท กประการ Any business carried out by the proxy in the said meeting shall be deemed as having been carried out by myself / ourselves. 4 / 6
ลงช อ...ผ มอบฉ นทะ Signature Grantor ลงช อ...ผ ร บมอบฉ นทะ Signature Grantee (...) (...) ลงช อ...ผ ร บมอบฉ นทะ Signature Grantee (...) ลงช อ...ผ ร บมอบฉ นทะ Signature Grantee (...) หมายเหต 1. ผ ถ อห นท มอบฉ นทะจะต องมอบฉ นทะให ผ ร บมอบฉ นทะเพ ยงรายเด ยวเป นผ เข าประช มและออกเส ยงลงคะแนน ไม สามารถ Notes แบ งแยกจ านวนห นให ผ ร บมอบฉ นทะหลายคนเพ อแยกการลงคะแนนเส ยงได 2. วาระเล อกต งกรรมการสามารถเล อกต งกรรมการท งช ดหร อเล อกต งกรรมการเป นรายบ คคล 3. ในกรณ ท ม วาระท จะพ จารณาในการประช มมากกว าวาระท ระบ ไว ข างต น ผ มอบฉ นทะสามารถระบ เพ มเต มได ในใบประจ าต อแบบ หน งส อมอบฉ นทะตามแบบ 1. The shareholder appointing the proxy must authorize only one proxy to attend and vote at the meeting and may not split the number of shares to several proxies for splitting votes. 2. For Agenda appointing directors, the whole Board of Directors or certain directors can be appointed. 3. In this regard, if the content is too long, it can be specified in the attached allonge of the proxy form. 5 / 6
ใบประจ าต อแบบหน งส อมอบฉ นทะ(แบบ ข) Allonge of Proxy (Form B) การมอบฉ นทะในฐานะเป นผ ถ อห นของบร ษ ท โมเดอร นฟอร มกร ป จ าก ด (มหาชน) Grant of proxy as a shareholders of Modernform Group Public Company Limited ในการประช มใหญ สาม ญผ ถ อห นคร งท 1/2557 ในว นศ กร ท 18 เมษายน 2557 เวลา 10.00 น. ณ ห องประช มของบร ษ ท At the Annual Ordinary General Shareholders Meeting No.1/2014 to be held on Friday April 18, 2014 at 10.00 hours ช น 25 อาคารโมเดอร นฟอร มทาวเวอร เลขท 699 ถนนศร นคร นทร แขวงสวนหลวง เขตสวนหลวง กร งเทพมหานคร หร อท จะพ งเล อน at the Conference Room of the Head office on the 25 th floor, Modernform Tower located at 699 Srinakarindr Rd., ไปในว น เวลา และสถานท อ นด วย Suanluang, Bangkok or at any adjournment thereof to any other date time and venue วาระท...เร อง... Agenda Subject วาระท...เร อง... Agenda Subject วาระท...เร อง... Agenda Subject ข าพเจ าขอร บรองว า รายการในใบประจ าต อแบบหน งส อมอบฉ นทะ ถ กต องบร บ รณ และเป นความจร งท กประการ I / We hereby certify that the content contained in the allonge of proxy form is completely correct and true in all respects. 6 / 6